Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o dofinansowanie zabiegu kastracji/sterylizacji psa/kota

 

 

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZABIEGU KASTRACJI/STERYLIZACJI PSA/KOTA

 

Zwracam się o dofinansowanie zabiegu  , którego jestem 
 

1. Dane Wnioskodawcy:

Imię nazwisko właściciela/opiekuna zwierzęcia
Adres zamieszkania
Telefon

2. Dane o posiadanym zwierzęciu:

Gatunek
Wiek  
Płeć  
Nr czipa  
Miejsce przebywania zwierzęcia  
Planowany termin wykonania zabiegu  

 

Oświadczam, że zapoznałam(em) się z Zarządzeniem Nr 0050.18.2020 Wójta Gminy Mirzec z dnia 4 marca 2020r. w sprawie: ustalenia Regulaminu dofinansowania do zabiegów sterylizacji lub kastracji psów i kotów na terenie gminy Mirzec w roku 2020 i zobowiązuje pokrycia pozostałych 30% kosztów związanych z zabiegiem, bezpośrednio przed zabiegiem u lekarza weterynarii oraz zapewnienia zwierzęciu odpowiedniej opieki w okresie pozabiegowym.


miejscowość, data


podpis Wnioskodawcy

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych. Administratorem Pana/Pani danych jest Wójt Gminy Mirzec. Inspektorem ochrony danych jest Andrzej Kutwin - tel. 41/276 71 89. Zostałem/am poinformowana o przysługującym mi prawie dostępu do treści tych danych i możliwości ich poprawiania, a także o prawie wycofania zgody na przetwarzanie tych danych w każdym czasie. (podstawa prawna: Art. 7 ust. 1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE)

 


miejscowość, data


podpis Wnioskodawcy

 

Dokument został podpisany elektronicznie za pomocą Profilu Zaufanego