Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

 

 

Załącznik Nr 1 do uchwały Nr XXIV/164/2020

Rady Gminy w Mircu z dnia 30 kwietnia 2020r.

 

DEKLARACJA

O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

 

ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI

 

WÓJT GMINY MIRZEC, MIRZEC STARY 9

27-220 MIRZEC

 

 

Podstawa prawna:

Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2019r. poz. 2010, z późn. zm.)

Składający:

Właściciele nieruchomości zamieszkałych położonych na terenie Gminy Mirzec, a także współwłaściciele, użytkownicy wieczyści oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością

Termin składania:

W terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.

W przypadku  zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana.

Miejsce składania:

Urząd Gminy w Mircu, Mirzec Stary 9, 27-220 Mirzec

1.Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji :

 data powstania obowiązku 
 data zaistnienia zmiany 
 data zaistnienia zmiany 
 data ustania obowiązku 
 od  do 

 

2.Uzasadnienie konieczności złożenia deklaracji korygującej

 

 

3. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą pozycję przez postawienie znaku „X”) 1)

 1) (np. dzierżawa, najem, posiadanie bez tytułu prawnego)

A. DANE IDENTYFIKACYJNE

A1. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ

 4. Nazwisko i imię

 

 Nazwa

5. Numer telefonu

 

 6. PESEL / NIP

  7. Adres e-mail

A2. ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY

8. Kraj

9. Województwo

10. Powiat

11. Gmina

12. Ulica

13. Numer domu/Numer lokalu

/

 

14. Miejscowość

 

15. Kod pocztowy

16. Poczta

A3.DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE

17. Miejscowość

18. Ulica

19. Numer domu/Numer lokalu

/

20. Numer ewidencyjny działki*

B. OŚWIADCZENIE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ

21. Oświadczenie dotyczące posiadania kompostownika przydomowego i kompostowania w nim bioodpadów stanowiących odpady

komunalne.

 

Oświadczam, że posiadam kompostownik przydomowy i kompostuję w nim bioodpady stanowiące odpady komunalne :

 

C. LICZBA OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH NIERUCHOMOŚĆ

22. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części A3 niniejszej deklaracji zamieszkuje:

(należy podać liczbę osób)

D. USTALENIE WYSOKOŚCI OPŁATY MIESIĘCZNEJ ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Ilość osób zamieszkujących nieruchomość

Stawka opłaty 2)

Miesięczna kwota opłaty 2)

(iloczyn liczby osób i stawki opłaty)

23.

24.

25.

Wysokość opłaty miesięcznej słownie:

(poz. 25)

26.

E. USTALENIE WYSOKOŚCI OPŁATY MIESIĘCZNEJ ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI w związku z częściowym zwolnieniem z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właścicieli nieruchomości zabudowanych budynkami mieszkalnymi jednorodzinnymi kompostujących bioodpady stanowiące odpady komunalne w kompostowniku przydomowym ( wypełnia się jeżeli zaznaczono odpowiedź TAK w części B dotyczącej oświadczenia o posiadaniu kompostownika przydomowego i kompostowania w nim bioodpadów stanowiących odpady komunalne):

Miesięczna kwota opłaty 2)

(poz. 25)

Zwolnienie w części z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi 2)

(iloczyn ilości osób i wysokości zwolnienia w części z opłaty)

Miesięczna kwota opłaty po zwolnieniu w części z opłaty 2)

(obliczona jako różnica pomiędzy miesięczną kwotą opłaty (poz.27) i kwotą zwolnienia w części  z opłaty (poz. 28))

27.

 

28.

29.

Wysokość opłaty miesięcznej słownie po zwolnieniu w części z opłaty:

(poz. 29)

30.

F. PODPIS SKŁADAJĄCEGO/OSOBY REPREZENTUJACEJ SKŁADAJĄCEGO

31. Imię

32. Nazwisko

33. Data wypełnienia deklaracji (dzień/miesiąc/rok)

34. Podpis składającego/osoby reprezentującej składającego

Dokument został podpisany elektronicznie za pomocą Profilu Zaufanego

G. ZAŁĄCZNIKI

1.

2.

H. ADNOTACJE ORGANU

35. Uwagi Organu

42. Podpis przyjmującego deklarację


Pouczenie:

Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2019 r. poz. 1438, z późn. zm.).

Objaśnienia:

1. Pole „pierwsza deklaracja” należy zaznaczyć znakiem „X” w przypadku, gdy dany podmiot nie składał wcześniej deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi z nieruchomości, której dotyczy deklaracja. Pierwszą deklarację należy złożyć w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.

2. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (np. zmiany ilości osób), właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana.

3. Zaznaczyć w przypadku zmiany danych niebędących podstawą ustalenia wysokości opłaty (np. w przypadku zmiany danych osobowych, teleadresowych itp.).

4. W przypadku zaprzestania zamieszkiwania mieszkańców na danej nieruchomości.

5. Właściciel nieruchomości może złożyć deklarację korygującą (art. 81 § 2 Ordynacji podatkowej) w przypadku konieczności zmiany uprzednio złożonej deklaracji wynikającej z błędów rachunkowych lub oczywistych pomyłek. Korekcie podlega każda ze złożonych deklaracji, obejmująca okresy, za które wysokość opłaty wymaga skorygowania.

6. Opłatę należy wnosić zgodnie ze złożoną deklaracją, raz na dwa miesiące bez wezwania, w łącznej wysokości za dwa miesiące kalendarzowe, w następujących terminach: do 20 lutego za miesiące styczeń i luty; do 20 kwietnia za miesiące marzec i kwiecień; do 20 czerwca za miesiące maj i czerwiec; do 20 sierpnia za miesiące lipiec i sierpień; do 20 października za miesiące wrzesień i październik; do 20 grudnia za miesiące listopad i grudzień. Opłaty można dokonać w następujący sposób: w kasie Urzędu Gminy w Mircu, u sołtysa lub przelewem na rachunek bankowy Urzędu Gminy w Mircu,

Dodatkowe informacje:

* pola nieobowiązkowe.

1) podać tytuł będący podstawą do władania daną nieruchomością (np. dzierżawa, najem, posiadanie bez tytułu prawnego).

2) miesięczne stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi reguluje odrębna Uchwała Rady Gminy w Mircu.

 


Obowiązek informacyjny wynikający z art. 6n ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2019 r. poz. 2010, z późn. zm.)

 

Działając na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119, s. 1) - RODO - informuję Pana/Panią, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych jest Wójt Gminy Mirzec.

2. Inspektorem ochrony danych osobowych w Gminie Mirzec  jest pan Andrzej Kutwin kontakt 41 27671 89.

3. Dane osobowe podawane w deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi przetwarzane są w celu spełniania obowiązku ustawowego (gospodarowania odpadami komunalnymi).Podstawę prawną przetwarzania danych osobowych stanowi ustawa z dnia z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2019 r. poz. 2010, z późn. zm.) i ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2019 r. poz. 900, z późn. zm.).

4. Dane osobowe będą przetwarzane przez upoważnionych pracowników administratora, przekazywane na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych firmie wyłonionej >w drodze przetargu na odbieranie i gospodarowanie odpadami komunalnymi (adres nieruchomości, z których odbierane są odpady komunalne).

5. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym. W przypadku niepodania danych osobowych zostaną one pozyskane z innych zasobów danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Gminy w Mircu, a następnie zostanie Pani/Pan wezwany do złożenia wymaganych w Urzędzie Gminy w Mircu dokumentów zawierających dane osobowe.

6. Dane osobowe będą przechowywane przez okres wymagany przepisami prawa.

7. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo sprzeciwu, zażądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych, jak również prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie oraz prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego - Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

8. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą zautomatyzowane ani nie będą podlegały profilowaniu.

9. Administrator danych nie ma zamiaru przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.

Załącznik Nr 2 do uchwały Nr XXIV/164/2020

Rady Gminy w Mircu z dnia 30 kwietnia 2020r.

 

 

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany/a   (imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie)

Nr Pesel

Oświadczam, że informacje wynikające z niniejszego oświadczenia są prawdziwe i aktualne.

Nieruchomość położona w miejscowości: 

ul.  nr. 

jest zamieszkiwana przez:  (ilość osób)

liczba osób zameldowanych  (ilość osób)

Oświadczam, iż różnica pomiędzy ilością osób zameldowanych, a zamieszkujących spowodowana jest (wypełnić w przypadku występowania różnicy):

 

Określa się wykaz dokumentów potwierdzających dane zawarte w oświadczeniu:

1. Dokument potwierdzający stałą nieobecność mieszkańca na terenie nieruchomości, wystawiony przez odpowiednie instytucje, a w szczególności przez domy spokojnej starości, domy dziecka, zakłady karne, placówki opieki zdrowotnej, jednostki wojskowe, zakłady pracy, placówki oświatowe, uczelnie wyższe w przypadku studentów uczących się w systemie dziennym i zamieszkujących poza terenem Gminy Mirzec.

2. Dokument potwierdzający, że mieszkaniec jest objęty opłatą za odbiór odpadów komunalnych na terenie innej gminy.

3. Oświadczenie wskazujące osoby zamieszkałe na terenie Gminy Mirzec pod innym adresem niż adres zameldowania.

4. Oświadczenie wskazujące osoby pozostające poza granicami kraju.